Aanmelden cursus ‘Medicatiebeoordeling bij de ouder wordende hiv-patiënt met multimorbiditeit’

Met dit formulier meldt u zich aan voor de cursus ‘Medicatiebeoordeling bij de ouder wordende hiv-patiënt met multimorbiditeit’

Cursusdag: 3 december 2020
Locatie: Van der Valk Hotel, Utrecht
Accreditatie: 6,5 uur accreditatie en StiPCO

Ik meld mij aan voor de cursus 'Medicatiebeoordeling bij de ouder wordende hiv-patiënt met multimorbiditeit' op 3 december 2020, locatie Van der Valk Hotel Utrecht.

Persoonsgegevens:

Voorletters voor-/doopnamen (verplicht):

Tussenvoegsels voluit:

Achternaam (verplicht):

Geslacht (verplicht):

Geboortedatum dd-mm-jjjj (verplicht):

Geboorteplaats (verplicht):

BIG-registratienummer (verplicht):

E-mailadres (verplicht):

Correspondentie-adres (verplicht):

Postcode (verplicht):

Plaats (verplicht):

Telefoonnummer (verplicht):

Factuur naar correspondentie-adres (verplicht)?:

Tenaamstelling factuur (verplicht):

Factuuradres (afwijkend van correspondentie-adres):

Factuurpostcode (afwijkend van correspondentie-postcode):

Factuurplaats (afwijkend van correspondentie-plaats):

Factuur e-mail (afwijkend van correspondentie-email):

Met eigen vervoer en -zonodig- een parkeerkaart zonder extra kosten (verplicht)?:

Vraag en/of opmerking (bv. dieetwensen en/of kenmerk/bijzonderheden factuur:

Periodiek informatie over SFOL-cursusaanbod per e-mail (verplicht)?:

Bij akkoord: neem de tekst linksonder over in het leeg veld rechtsonder en klik daarna op verzenden:
captcha

Door op verzenden te klikken gaat u akkoord met de Algemene voorwaarden van SFOL