Aanmelden Vervolgcyclus Intervisiegroepen 2020

Met dit formulier meldt u zich aan voor de Vervolgcyclus Intervisiegroepen in 2020.

Bijeenkomsten: 4 bijeenkomsten van elk 3 uur, verspreid over 2020.
Prijs: €130,- excl. BTW per persoon, per sessie
Accreditatie: 2 uur accreditatie en StiPCO per sessie (in totaal 8 punten)

Ik meld mij aan voor één van de volgende groepen:

Groep 1 Venlo: 9 april 2020, 4 juni 2020, 27 augustus 2020 en 15 oktober 2020.

Groep 2 Eindhoven: 7 april 2020, 9 juni 2020, 25 augustus 2020 en 13 oktober 2020.

Voorletters voor-/doopnamen (verplicht):

Tussenvoegsels voluit:

Achternaam (verplicht):

Geslacht (verplicht):

Geboortedatum dd-mm-jjjj (verplicht):

Geboorteplaats (verplicht):

BIG-registratienummer (verplicht):

E-mailadres (verplicht):

Correspondentie-adres (verplicht):

Postcode (verplicht):

Plaats (verplicht):

Telefoonnummer (verplicht):

Factuur naar correspondentie-adres (verplicht)?:

Tenaamstelling factuur (verplicht):

Factuuradres (afwijkend van correspondentie-adres):

Factuurpostcode (afwijkend van correspondentie-postcode):

Factuurplaats (afwijkend van correspondentie-plaats):

Factuur e-mail (afwijkend van correspondentie-email):

Met eigen vervoer en -zonodig- een parkeerkaart zonder extra kosten (verplicht)?:

Vraag en/of opmerking (bv. dieetwensen en/of kenmerk/bijzonderheden factuur:

Periodiek informatie over SFOL-cursusaanbod per e-mail (verplicht)?:

Bij akkoord: neem de tekst linksonder over in het leeg veld rechtsonder en klik daarna op verzenden:

Door op verzenden te klikken gaat u akkoord met de Algemene voorwaarden van SFOL